近年來，在政府的鼓勵引導和市場的需求導向下，商業健康險作為我國醫療保障體系的有力市場化補充取得了突出成績。同時，醫、藥、保險融合發展也漸成行業共識。商業健康險作為支持優質醫療服務落地的重要橋梁，與醫療機構有機契合，拓寬了高品質醫療服務邊界，滿足了基本醫療保障之外的需求，為醫療服務高質量發展衍生出更多可能。
6月8日～9日，第六屆中國多層次醫療保障體系創新高峰論壇在北京召開。其中，多位專家學者、保險公司高管、生物醫藥創新企業負責人等共同探討了“三醫聯動”之下的商業健康險如何成為有效的支付方。
保險逐步納入更多藥品
眾所周知，新藥研發投入大、周期長、風險高，沒有足夠高的價格補償，以及足夠有效的成本投入回報機制，很難獲得發展。
“基本醫保只是?；荆嗟膭撔滤帯⒏咧邓庍M入中國的時候需要有一定的回報。要持續創新，需要商業健康險這個支付角色來促使行業良性的循環和發展。”勃林格殷格翰大中華區人用藥品事業部創新準入負責人朱婭莉在論壇上表示。
業內人士表示，與基本醫保相比，商業健康險有更靈活的談判的方式和風險共攤的機制，可以更好地承接符合市場規律創新藥定價的體系。
平安健康險總精算師兼首席風險官丁雯表示，客戶的需求離不開醫藥的發展，目前還有很多創新藥沒有納入基本醫保范疇，而商業保險要做的就是把基本醫保沒有覆蓋的部分覆蓋住。
平安健康險總經理助理郭實也表示，從支付者和服務方的角度來看，商業健康保險需要更多地覆蓋目錄外的診療和藥品，以提供更廣泛的藥品保障。為此，商業醫療保險需要加入更多的院外特藥，包括新特藥，如CAR-T，以及增加基因檢測等。同時，商業健康保險需要關注特定人群，包括老年人和兒童等，以及特定待病人群的設計。在城市定制性的保險中，需要探索和當地醫保政策更加深度結合的匹配的商業健康保險的設計落地。
“在產品設計過程中，以百萬醫療險為例，平安健康險每年在升級產品的時候都會不斷開拓藥品、器械的創新，跟藥企充分溝通，明確藥品的適應證、覆蓋面等，針對不同適用人群采取不同的定價邏輯。”丁雯說，平安健康險會考量藥物的需求和覆蓋面，去年上的藥是廣譜藥，很多實體瘤可以用到，不過成本相對高昂一點。由于是新上市的藥，并沒有進入到基本醫保，一般人并不容易負擔，但是若購買了商業保險，這部分藥品費用支出就可以由保險承擔。
醫療+保險服務打造診療理賠一體化
對于商業保險公司和專業醫療機構而言，醫保DRG支付改革是變革也是契機。比如，從支付端，健康險目前與醫保匹配度和醫療服務的融合度還存在較大空間，尤其在與醫療機構的銜接上。
平安健康保險醫健運營中心總經理林晟表示，商業保險公司通過與醫療機構合作，在構建多層次醫療保障體系方面將產生更大的支撐作用。具體來看，商業保險公司匹配醫保設計多層次保障和醫療健康服務；商業保險公司匹配主體醫院提供多元化醫療健康服務；商業保險公司通過商業化的服務能力與醫療機構的專業能力做有效融合，為用戶提供全生命周期的健康管理服務。
對于用戶來說，保險與醫療健康的一體化帶來的是醫藥診療理賠的一體化感知。在服務端，商業保險公司通過與醫療機構共建陪診陪護等院端服務，共同實現對于醫療機構專業能力的擴容，提升用戶就醫體驗；在產品端，商業保險公司發揮牌照優勢，通過產品設計研發覆蓋不同人群不同層次的需求，為用戶提供前沿藥械通道及消費醫療入口；在醫院端，商業健康保險公司可以基于其既有出險用戶即帶病體，以及患者招募等形式，為醫院科研提供輔助及支持。
當保險公司與醫療機構建立起一張健康生態網，用戶將能便捷享受到優質醫療資源。
郭實表示，健康險兼具金融及服務屬性，平安健康險將以更專業化的全周期理念為指導，攜手醫療機構打通醫療支付和健康服務的“任督二脈”。具體而言，全周期管理包括從健康評估，到健康處方、健康隨訪，再到效果衡量和健康獎勵。以商業健康保險支付比例最高的病種腫瘤來看，商業保險公司可以圍繞高發的專病試點建設全周期的健康服務。而對于醫療機構而言，可以更側重于院內的診療和治療方案，由社會力量輔助醫院系統完成院前和院后的全周期管理，從而共同提升患者的生存質量和生存率。
據悉，平安健康險一直在積極推進與公立醫院協同合作，旨在為用戶提供全生命周期的健康服務。比如，今年2月，平安健康險與仁濟醫院舉行簽約儀式，雙方攜手搭建從院內診療，到院前早篩早診和干預，再到院后康復及健康管理的全生命周期服務體系；今年4月，平安健康險攜手宣武醫院國家老年疾病臨床醫學研究中心達成戰略合作，聯合發布健康體早篩產品，雙方圍繞“醫”+“險”在老年人常見神經系統疾病開展產學研合作，助力國家特色健康養老服務體系建設。
